Cenário Disfuncional dos Principais Componentes Responsáveis pelo Equilíbrio do Trânsito de Cálcio Miocárdico na Insuficiência Cardíaca Induzida por Estenose Aórtica / The Dysfunctional Scenario of the Major Components Responsible for Myocardial Calcium Balance in Heart Failure Induced by Aortic Stenosis

Resumo Fundamento O remodelamento cardíaco patológico se caracteriza por disfunção diastólica e sistólica, levando à insuficiência cardíaca. Neste contexto, o cenário disfuncional do trânsito de cálcio miocárdico (Ca2+) tem sido pouco estudado. Um modelo experimental de estenose aórtica tem sido extensamente utilizado para aprimorar os conhecimentos sobre os principais mecanismos do remodelamento patológico cardíaco. Objetivo Entender o processo disfuncional dos principais componentes responsáveis pelo equilíbrio do cálcio miocárdico e sua influência sobre a função cardíaca na insuficiência cardíaca induzida pela estenose aórtica. Métodos Ratos Wistar de 21 dias de idade foram distribuídos em dois grupos: controle (placebo; n=28) e estenose aórtica (EaO; n=18). A função cardíaca foi analisada com o ecocardiograma, músculo papilar isolado e cardiomiócitos isolados. No ensaio do músculo papilar, SERCA2a e a atividade do canal de Ca2+ do tipo L foram avaliados. O ensaio de cardiomiócitos isolados avaliou o trânsito de cálcio. A expressão proteica da proteínas do trânsito de cálcio foi analisada com o western blot. Os resultados foram estatisticamente significativos quando p <0,05. Resultados Os músculos papilares e cardiomiócitos dos corações no grupo EaO demonstraram falhas mecânicas. Os ratos com EaO apresentaram menor tempo de pico do Ca2+, menor sensibilidade das miofibrilas do Ca2+, prejuízos nos processos de entrada e recaptura de cálcio pelo retículo sarcoplasmático, bem como disfunção no canal de cálcio do tipo L (CCTL). Além disso, os animais com EaO apresentaram maior expressão de SERCA2a, CCTL e trocador de Na+/Ca2+. Conclusão Insuficiência cardíaca sistólica e diastólica devido à estenose aórtica supravalvular acarretou comprometimento da entrada de Ca2+ celular e inibição da recaptura de cálcio pelo retículo sarcoplasmático devido à disfunção no CCTL e SERCA2a, assim como mudanças no trânsito de cálcio e na expressão das principais proteínas responsáveis pela homeostase de Ca2+ celular.

Abstract Background Maladaptive cardiac remodelling is characterized by diastolic and systolic dysfunction, culminating in heart failure. In this context, the dysfunctional scenario of cardiac calcium (Ca2+) handling has been poorly studied. An experimental model of aortic stenosis has been extensively used to improve knowledge about the key mechanisms of cardiac pathologic remodelling. Objective To understand the dysfunctional process of the major components responsible for Ca2+ balance and its influence on cardiac function in heart failure induced by aortic stenosis. Methods Male 21-day-old Wistar rats were distributed into two groups: control (sham; n= 28) and aortic stenosis (AoS; n= 18). Cardiac function was analysed by echocardiogram, isolated papillary muscle, and isolated cardiomyocytes. In the papillary muscle assay, SERCA2a and L-type Ca2+ channel activity was evaluated. The isolated cardiomyocyte assay evaluated Ca2+ handling. Ca2+ handling protein expression was analysed by western blot. Statistical significance was set at p <0.05. Results Papillary muscles and cardiomyocytes from AoS hearts displayed mechanical malfunction. AoS rats presented a slower time to the Ca2+ peak, reduced Ca2+ myofilament sensitivity, impaired sarcoplasmic reticulum Ca2+ influx and reuptake ability, and SERCA2a and L-type calcium channel (LTCC) dysfunction. Moreover, AoS animals presented increased expression of SERCA2a, LTCCs, and the Na+/Ca2+ exchanger. Conclusion Systolic and diastolic heart failure due to supravalvular aortic stenosis was paralleled by impairment of cellular Ca2+ influx and inhibition of sarcoplasmic reticulum Ca2+ reuptake due to LTCC and SERCA2a dysfunction, as well as changes in Ca2+ handling and expression of the major proteins responsible for cellular Ca2+ homeostasis.

Continuous spinal anaesthesia with minimally invasive haemodynamic monitoring for surgical hip repair in two patients with severe aortic stenosis / Raquianestesia contínua com monitoração hemodinâmica minimamente invasiva para cirurgia de reparação do quadril em dois pacientes com estenose aórtica grave

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Aortic stenosis increases perioperative morbidity and mortality, perioperative invasive monitoring is advised for patients with an aortic valve area <1.0 cm2 or a mean aortic valve gradient >30 mm Hg and it is important to avoid hypotension and arrhythmias. We report the anaesthetic management with continuous spinal anaesthesia and minimally invasive haemodynamic monitoring of two patients with severe aortic stenosis undergoing surgical hip repair. CASE REPORT: Two women with severe aortic stenosis were scheduled for hip fracture repair. Continuous spinal anaesthesia with minimally invasive haemodynamic monitoring was used for anaesthetic management of both. Surgery was performed successfully after two consecutive doses of 2 mg of isobaric bupivacaine 0.5% in one of them and four consecutive doses in the other. Haemodynamic conditions remained stable throughout the intervention. Vital signs and haemodynamic parameters remained stable throughout the two interventions. CONCLUSION: Our report illustrates the use of continuous spinal anaesthesia with minimally invasive haemodynamic monitoring as a valid alternative to general or epidural anaesthesia in two patients with severe aortic stenosis who are undergoing lower limb surgery. However, controlled clinical trials would be required to establish that this technique is safe and effective in these type or patients.

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A estenose aórtica aumenta a morbidade e mortalidade no período perioperatório. A monitoração invasiva no perioperatório é recomendada para pacientes com área valvar <1,0 cm2 ou gradiente médio >30 mm Hg, além de ser importante evitar a hipotensão e arritmias. Relatamos o manejo anestésico com o uso de raquianestesia contínua e monitoração hemodinâmica minimamente invasiva em duas pacientes com estenose aórtica grave, submetidas à cirurgia de reparação do quadril. RELATO DE CASO: Duas pacientes com estenose aórtica grave foram programadas para cirurgia de reparação de fratura de quadril. Raquianestesia contínua com monitoração hemodinâmica minimamente invasiva foi usada para o manejo anestésico de ambas as pacientes. A cirurgia foi realizada com sucesso após duas doses consecutivas de 2 mg de bupivacaína isobárica a 0,5% em uma das pacientes e quatro doses consecutivas na outra. As condições hemodinâmicas permaneceram estáveis durante a intervenção. Os sinais vitais e parâmetros hemodinâmicos permaneceram estáveis durante as duas intervenções. CONCLUSÃO: Nosso relato descreve o uso da raquianestesia contínua com monitoração hemodinâmica minimamente invasiva como uma alternativa válida para a anestesia geral ou peridural em duas pacientes com estenose aórtica grave, submetidas à cirurgia de membro inferior. Contudo, ensaios clínicos controlados são necessários para estabelecer que a técnica é segura e eficaz nesse tipo de pacientes.

Estenosis aórtica severa: nueva aproximación diagnóstica / Severe aortic stenosis: diagnosis approach

Estenosis aórtica (EA) es la enfermedad valvular más común referida para tratamiento quirúrgico. La ecocardiografía es el método de referencia para la evaluación de la severidad. La actual Guía Norteamericana define EA severa como un área valvular derivada por ecuación de continuidad (AVA) 1 cm2, área valvular indexada (Avaí) 0,6 cm2 / m2, gradiente medio de (MG) 40mmHg, y velocidad máxima (Vmax)> 4 m / s. La valoración ecocardiográfica de la EA es compleja, ya que depende de unas pocas mediciones críticas que son técnicamente demandantes, sujetas a errores y dependientes de metodologías de adquisición variable a través de las instituciones. Debe buscarse sistematización y estandarización de los enfoques metodológicos para las mediciones fundamentales de la válvula aórtica. Integrar la ecocardiografía con nuevas herramientas, como el score de calcio por CT y la RM tiene el potencial de hacer una plataforma más amplia para individualizar la severidad de la EA.

Aortic stenosis (AS) is the most common valvular disease referred for surgical treatment. Echocardiography is the state-of-the-art method of AS severity evaluation. Current US guidelines define severe AS as a continuity equation-derived valve area (AVA) 1 cm2, indexed valve area (AVAi) 0.6 cm2/m2, mean gradient (MG) 40mmHg, and peak velocity (Vmax) 4 m/s. Echocardiographic AS grading is complex since it relies on a few critical measurements that are technically demanding, subject to error and of variable acquisition methodology across institutions. Systematisationandstandardisationofmethodologicapproaches for fundamental echocardiographic aortic valve measurements must be sought. Integration of echocardiography with emerging independent tools such as CT valvular-calcium-load assessment and MRI has the potential of rendering a more comprehensive platform from which to individualise AS severity grading.

Sangramento gastrintestinal por angiodisplasia e estenose aórtica: síndrome de Heyde / Gastrointestinal bleeding due to angiodysplasia in a patient with severe aortic stenosis: Heyde's syndrome

Existe uma associação frequente entre estenose valvar aórtica e sangramento gastrintestinal, também conhecida como síndrome de Heyde. A base fisiopatológica dessa síndrome parece ser uma deficiência adquirida do fator de von Willebrand, que leva ao sangramento de malformações arteriovenosas angiodisplásicas. As alternativas de tratamento incluem a localização de pontos de sangramento e a cauterização, mas tal opção terapêutica está associada a alta recorrência. A substituição da válvula parece oferecer a melhor esperança de resolução a longo prazo do sangramento e deve ser considerada na maioria das vezes. Relatamos aqui o caso de uma paciente de 79 anos com estenose aórtica e sangramento gastrintestinal devido à angiodisplasia duodenal, tratada por implante transcateter de válvula aórtica.

There is a frequent association between aortic valve stenosis and gastrointestinal bleeding, also known as Heyde's syndrome. The pathophysiologic basis for this syndrome seems to be an acquired von Willebrand factor deficiency, leading to bleeding of angiodysplastic arteriovenous malformations. Treatment options include the location and cauterization of bleeding points, which is associated to high recurrence rates. Valve replacement appears to offer the best hope of long-term resolution of bleeding, and should be considered in most cases. We report a 79 year-old patient with aortic stenosis and gastrointestinal bleeding due to duodenal angiodysplasia treated by transcatheter aortic valve implantation.

Avaliação da área valvar aórtica combinando ecocardiografia e ressonância magnética / Assessment of aortic valve area combining echocardiography and magnetic resonance imaging / Evaluación del área valvular aórtica combinando ecocardiografía y resonancia magnética

FUNDAMENTO: A ecocardiografia transtorácica (ETT) é rotineiramente utilizada para calcular a área da valva aórtica (AVA) pela equação de continuidade (EC). No entanto, a medida exata das vias de saída do ventrículo esquerdo (VSVE) pode ser difícil e a aceleração do fluxo no VSVE pode levar a erro de cálculo da AVA. OBJETIVO: O objetivo do nosso estudo foi comparar as medições da AVA por ETT padrão, ressonância magnética cardíaca (RM) e uma abordagem híbrida que combina as duas técnicas. MÉTODOS: A AVA foi calculada em 38 pacientes (idade 73 ± 9 anos) com a ETT padrão, planimetria cine-RM e uma abordagem híbrida: Método híbrido 1: a medição da VSVE derivada pelo ETT no numerador CE foi substituída pela avaliação de ressonância magnética da VSVE e a AVA foi calculada: (VSVE RM/*VSVE-VTI ETT)/transaórtico-VTI ETT; Método 2: Substituímos o VS no numerador pelo VS derivado pela RM e calculamos a AVA = VS RM/transaórtico-VTI ETT. RESULTADOS: Amédia de AVAobtida pela ETTfoi 0,86 cm² ± 0,23 cm² e 0,83 cm² ± 0,3 cm² pela RM-planimetria, respectivamente. A diferença média absoluta da AVA foi de 0,03 cm² para a RM versus planimetria-ressonância magnética. A AVA calculada com o método 1 e o método 2 foi de 1,23 cm² ± 0,4 cm² e 0,92cm² ± 0,32 cm², respectivamente. A diferença média absoluta entre a ETT e os métodos 1 e 2 foi de 0,37 cm² e 0,06 cm², respectivamente (p < 0,001). CONCLUSÃO: A RM-planimetria da AVA e o método híbrido 2 são precisos e demonstraram boa consistência com as medições padrão obtidas pela ETT. Portanto, o método híbrido 2 é uma alternativa razoável na eventualidade de janelas acústicas ruins ou em caso de acelerações de fluxo VSVE que limitem a precisão da ETT, particularmente em pacientes com alto risco de um estudo hemodinâmico invasivo.

BACKGROUND: Transthoracic echocardiography (TTE) is routinely used to calculate aortic valve area (AVA) by continuity equation (CE). However, accurate measurement of the left ventricular outflow tract (LVOT) can be difficult and flow acceleration in the LVOT may lead to miscalculation of the AVA. OBJECTIVE: The aim of our study was to compare AVA measurements by standard TTE, cardiac magnetic resonance imaging (MRI) and a hybrid approach combining both techniques. METHODS: AVA was calculated in 38 patients (age 73±9 years) with standard TTE, cine-MRI planimetry and a hybrid approach: Hybrid Method 1: TTE-derived LVOT measurement in the CE numerator was replaced by the MRI assessment of the LVOT and AVA was calculated: (LVOT MRI/*LVOT-VTI TTE)/transaortic-VTI TTE. Method 2: We replaced the SV in the numerator by the MRI-derived SV and calculated AVA = SV MRI/ transaortic-VTI TTE. RESULTS: Mean AVA derived by TTE was 0.86 cm²±0.23 cm² and 0.83 cm²±0.3 cm² by MRI- planimetry, respectively. The mean absolute difference in AVA was 0.03cm² for TTE vs. MRI planimetry. AVA calculated with method 1 and method 2 was 1.23 cm²±0.4cm² and 0.92cm²±0.32cm², respectively. The mean absolute difference between TTE and method 1 and method 2 was 0.37cm² and 0.06cm², respectively (p<0.001). CONCLUSION: MRI-planimetry of AVA and hybrid method 2 are accurate and showed a good agreement with standard TTE measurements. Therefore, hybrid method 1 is a reasonable alternative if poor acoustic windows or LVOT flow accelerations limit the accuracy of TTE, particularly in patients at high risk for an invasive hemodynamic study.

FUNDAMENTO: La ecocardiografía transtorácica (ETT) es habitualmente utilizada para calcular el área de la válvula aórtica (AVA) por la ecuación de continuidad (EC). Mientras tanto, la medida exacta de las vías de salida del ventrículo izquierdo (VSVI) puede ser difícil y la aceleración del flujo en el VSVI puede llevar a error de cálculo del AVA. OBJETIVO: El objetivo del nuestro estudio fue comparar las mediciones del AVA por ETT estándar, resonancia magnética cardíaca (RM) y un abordaje híbrido que combina las dos técnicas. MÉTODOS: AEI AVA fue calculada en 38 pacientes (edad 73 ± 9 años) con la ETT estándar, planimetría cine-RM y un abordaje híbrido: Método híbrido 1: la medición de la VSVI derivada por el ETT en el numerador CE fue substituida por la evaluación de resonancia magnética de la VSVI y el AVA fue calculada: (VSVI RM/*VSVI-VTI ETT)/transaórtico-VTI ETT; Método 2: Substituimos el VS en el numerador por el VS derivado por la RM y calculamos el AVA = VS RM/transaórtico-VTI ETT. RESULTADOS: La media de AVA obtenida por la ETT fue 0,86 cm² ± 0,23 cm2 y 0,83 cm² ± 0,3 cm² por la RM-planimetría, respectivamente. La diferencia media absoluta del AVA fue de 0,03 cm² para la RM versus planimetría-resonancia magnética. El AVA calculada con el método 1 y el método 2 fue de 1,23 cm² ± 0,4 cm² y 0,92cm² ± 0,32 cm², respectivamente. La diferencia media absoluta entre la ETT y los métodos 1 y 2 fue de 0,37 cm² y 0,06 cm², respectivamente (p < 0,001). CONCLUSION: La RM-planimetría del AVA y el método híbrido 2 son precisos y demostraron buena consistencia con las mediciones estándar obtenidas por la ETT. Por lo tanto, el método híbrido 2 es una alternativa razonable en la eventualidad de ventanas acústicas malas o en caso de aceleraciones de flujo VSVI que limiten la precisión de la ETT, particularmente en pacientes con alto riesgo de un estudio hemodinámico invasivo.

Implante transcateter de valva aórtica sem a necessidade de marca-passo definitivo em uma série de casos consecutivos: é possível predizer o risco de bloqueio atrioventricular? / Transcatheter aortic valve implantatation without permanent pacemacker in a series of consecutive cases: is it possible to predict the risk of atrioventricular block?

Introdução: Embora os stents farmacológicos tenham reduzido de forma inconteste o crescimento neointimal e sua consequência clínica direta, a reestenose, questionamentos acerca de sua segurança a longo prazo têm motivado o desenvolvimento de novas tecnologias. A aplicação sistêmica de fármacos antiproliferativos teria o potencial de solucionar o problema da reestenose e ao mesmo tempo amenizar a questão da segurança tardia inerente aos polímeros sintéticos. Recentemente, estudo investigando a administração intravenosa de uma solução de paclitaxel ligado à albumina (ABI-007) produziu efeito discreto na redução da formação de tecido neointimal. Este trabalho teve como objetivo avaliar, por meio da angiografia e do ultrassom intracoronário (USIC) seriados, a efetividade da aplicação intracoronária do ABI-007 na supressão da hiperplasia neointimal após implante de stents não-farmacológicos. Método: Entre novembro de 2006 e maio de 2007, pacientes portadores de lesões coronárias de novo, com extensão < 18 mm, em vasos nativos de 2,5 mm a 3,5 mm de diâmetro, foram submetidos a intervenção coronária percutânea com implante de stents não-farmacológicos, seguida de injeção intracoronária de 70 mg/m² de ABI-007. Avaliação com angiografia e USIC foi programada para todos os pacientes imediatamente após o procedimento e aos seis meses de seguimento. Desfecho primário era a perda luminal tardia (QCA) e o porcentual de obstrução volumétrica gerado pela hiperplasia neointimal (USIC) aos seis meses...

Background: Transcatheter aortic valve implantation (TAVI) is increasingly reported as a valid alternative therapeutic option for patients with aortic valve stenosis with highsurgical risk. Although effective and relatively safe, TAVI is currently associated to the need of permanent pacemaker in 20% to 30% of the cases, with a number of predictors of this complication already described in the literature. Method: We report a series of 8 consecutive patients with aortic stenosis treated with TAVI (Corevalve Revalving, Medtronic Inc., USA). Results: The study population had ahigh surgical risk (on average, STS Score = 22.9% and EuroSCORE = 27.2%). All cases presented at least onehigh-risk predictor for post-procedure high grade atrioventricular block. The interventional procedure was successfully accomplished in all but one patient who presented a cardiac tamponade and in-hospital death. The transaortic pressure gradient was reduced from 91.3 ± 26.9 mmHg to19.4 ± 6.3 mmHg. After hospital discharge, the follow-up time ranged from 4 weeks to 12 months. During follow-up, there were no deaths and none of the patients had a new 2nd or 3rd degree atrioventricular block and permanent pacemaker was not required in any of the cases. Conclusion: Although the lack of a permanent pacemaker in the study population may have occurred by chance, our initial experience suggests that the need of pacemaker following TAVI is not readily predictable with the currently described high-risk predictors.

Sincronía ventricular en pacientes con bloqueo de rama del haz de his / Ventricular synchrony in patients with bundle branch block

Los trastornos de conducción representan un marcador de mál pronóstico en pacientes con cardiopatía. El objetivo fundamental fue evaluar la sincronía ventricular en pacientes con bloqueo de rama derecha del haz de His (BRDHH) y bloqueo de rama izquierda del haz de His (BRIHH). Estudio prospectivo, observacional, transversal, no experimental. Se evaluaron 45 pacientes: 25 con BRDHH y 20 con BRIHH e igual número de controles, que consultaron a la Emergencia de Adultos del Hospital "Dr. Alfredo Van Grieken", entre marzo y septiembre de 2008. Con ecocardiógrafo HP SONOS 5500 se determinó retardo intraventricular (RIV) según método de Pitzalis. Se observó RIV significativamente mayor en pacientes con BRIHH (x: 194,25 ± 73,33) que en BRDHH (x: 81,8 ± 39,23) y que en los controles (x: 21,96 ± 14,18), (P<0,01). La fracción de eyección (FE) fue menor en BRIHH (X: 35,05 ± 15,26) que en BRDHH (x: 57,28 ± 13,56) y que en controles (x: 63,49 ± 13,36), (P<=0,01). Se encontró correlación negativa significativa entre el RIV de BRIHH y la FE (r: 5,32, p: 0,05), la correlación entre la anchura del QRS y el RIV no fue significativa en BRDHH (r: 0,144), p: NS) ni en BRIHH (r: 0,160, p: NS). Se determinó asincronía intraventricular en 12% de los pacientes con BRDHH y en el 85% con BRIHH, 40% de este grupo falleció antes de culminar el estudio. La asincronía intraventricular en pacientes con BRIHH representa un riesgo de mortalidad cardiovascular elevado, lo cual nos obliga a implementar medidas profilácticas en la aparición de complicaciones y seleccionar a los pacientes para resincronización cardíaca.

Conduction disorders represent a marker of poor pronosis in patients with heart disease. The primary objective was to evaluate the ventricular synchrony in patients with right block (RBBB) and left bundle branch block (LBBB). Prospective, observational, cross-sectional, non experimental study. A total of 45 patients were evaluated: 25 with RBBB and 20 with LBBB and an equal number ofcontrols, that consulted the Adult Emergency Hospital "Dr. Alfredo Van Grieken", between march and septiember of 2008. Echocardiographic HP SONOS 5500 was used to determine intraventricular delay (IVD) by the Pitzalis method. IVD was significantly higher in patients with LBBB (x: 194.25 ± 73.33) thain in RBBB (x: 81.8 ± 39.23) and that in the controls (x: 21.96 ± 14.18), (P<0.01). The ejection fraction (EF) was lower in LBBB (x: 35.05 ± 15.26) than in RBBB (x: 57.28 ± 13.56) as well as control (x: 63.49 ±13.36). (P<0.01). Significant negative correlation was found between the IVD of LBBB and EF (r= 5.32, P: 0.05), the correlation betwen the width of the QRS and the IVD was not significant in RBBB (r: 0144, p: NS) nor in LBBB (r: 0160, p: NS). Intraventricular asynchrony was found in 12% of patients with RBBB. Death occurred in 40% of this group before completion of the study. Intraventricular asynchrony in patients with LBBB represents an elevated risk of cardiovascular mortality, which prophylactic measures to avoid complications and to select patients for cardiac resynchronization.

Substituição valvar aórtica percutânea para o tratamento da estenose aórtica: experiência inicial no Brasil / Sustitución percutánea de la válvula aórtica para el tratamiento de la estenosis aórtica: experiencia inicial en Brasil / Percutaneous aortic valve replacement for the treatment of aortic stenosis: early experience in Brazil

FUNDAMENTO: A substituição percutânea da valva aórtica para o tratamento da estenose aórtica é uma alternativa disponível e eficaz para pacientes com alto risco cirúrgico, especialmente aqueles com idade avançada e comorbidades. OBJETIVO: Os autores relatam a experiência inicial do emprego da endoprótese CoreValve em nosso meio. MÉTODOS: Em janeiro de 2008, dois pacientes foram submetidos à substituição percutânea da valva aórtica por estenose aórtica sintomática. Ambos foram selecionados por terem idade avançada (77 e 87 anos), comorbidades e elevado risco cirúrgico (EuroScore 7,7 por cento e 12,1 por cento). RESULTADOS: Os implantes percutâneos do dispositivo CoreValve foram realizados com sucesso. Observou-se a ampliação da área valvar (de 0,7 para 1,5 cm² e de 0,5 para 1,3 cm²) e a redução do gradiente transvalvar aórtico (de 82 para 50 mmHg e de 94 para 31 mmHg) imediatamente após a intervenção. Durante a internação hospitalar, houve a necessidade de implantar marca-passos definitivos nos dois pacientes, por bloqueio átrio-ventricular. Aos seis meses, observou-se a queda ainda maior do gradiente transvalvar aórtico (gradiente < 20 mmHg), e a remissão dos sintomas de insuficiência cardíaca (NYHA III para NYHA I). CONCLUSÃO: O emprego da endoprótese CoreValve para o tratamento da estenose aórtica mostrou-se factível e com resultados animadores nesta experiência inicial em nosso meio.

BACKGROUND: Percutaneous aortic valve replacement for the treatment of aortic stenosis is an available and efficient alternative for patients at high surgical risk, especially those with advanced age and comorbidities. OBJECTIVE: The authors report the first experience made in our midst with the use of the CoreValve endoprosthesis. METHODS: In January 2008, two patients underwent percutaneous aortic valve replacement due to symptomatic aortic stenosis. They were selected for being elderly (77 and 87 years) and presenting comorbidities and a high surgical risk (EuroScore 7.7 percent and 12.1 percent). RESULTS: Percutaneous implantations of the CoreValve device were successfully performed. Enlargement of the valve area (from 0.7 to 1.5 cm² and from 0.5 to 1.3 cm²) and reduction of the aortic transvalvular gradient (from 82 to 50 mmHg and from 94 to 31 mmHg) were observed immediately after the intervention. During hospital stay, permanent pacemaker implantation was required in both patients due to atrioventricular block. At six months, an even greater drop in the aortic transvalvular gradient (gradient < 20 mmHg) and remission of symptoms of heart failure (NYHA III to NYHA I) were observed. CONCLUSION: The use of the CoreValve endoprosthesis for the treatment of aortic stenosis proved to be feasible and showed encouraging results in this early experience made in our midst.

FUNDAMENTO: La sustitución percutánea de la válvula aórtica en el tratamiento de la estenosis aórtica es una alternativa disponible y eficaz para pacientes de alto riesgo quirúrgico, especialmente los de edad avanzada y comorbilidades. OBJETIVO: Los autores relatan la experiencia inicial del empleo de la endoprótesis CoreValve en nuestro medio. MÉTODOS: En enero de 2008 se sometió a dos pacientes a la sustitución percutánea de la válvula aórtica por estenosis aórtica sintomática. A ambos se les seleccionó por su edad avanzada (77 y 87 años), comorbilidades y alto riesgo quirúrgico (EuroScore 7,7 por ciento e 12,1 por ciento). RESULTADOS: Los implantes percutáneos del dispositivo CoreValve se realizaron exitosamente. Se observó la ampliación del área valvular (de 0,7 para 1,5 cm² y de 0,5 para 1,3 cm²) y la reducción del gradiente transvalvular aórtico (de 82 para 50 mmHg e de 94 para 31 mmHg) inmediatamente después de la intervención. Durante la internación hospitalaria se hizo necesario implantar marcapasos definitivos en ambos pacientes, a causa de bloqueo atrioventricular. Se observó seis meses después una queda aún más grande del gradiente transvalvular aórtico (gradiente < 20 mmHg) y la remisión de los síntomas de insuficiencia cardiaca (NYHA III para NYHA I). CONCLUSIÓN: El empleo de la endoprótesis CoreValve para el tratamiento de la estenosis aórtica se reveló factible y los resultados, en esa experiencia inicial en nuestro medio, han sido prometedores.

Correlación entre el índice de pérdida de trabajo-latido ventricular izquierdo y el área valvular aórtica en pacientes con estenosis aórtica / Correlation between left ventricular stroke work loss index and aortic valve area in patients with aortic stenosis

In echocardiographic evaluation of patients with aortic stenosis (AS), prospective studies have demonstrated that left ventricular stoke work loss index (LVSWLI) provide a more clinical efficacy than calculate of aortic valve area (AVA) by continuity equation to estimate severity of stenosis. The aim of this study was assess in our population of patients with AS the correlation between LVSWLI and AVA in regard to severity. MATERIAL AND METHODS: Forty nine patients with moderate and severe AS were evaluated by transthoracic echocardiography. Grades of AS were assessed by transaortic flow velocity (Vmax) and mean aortic transvalvular gradient (deltaP). AVA and LVSWLI were calculated and Pearson's and Spearman's correlation coefficients between both methods were assessed. Significance level was set at <0.05. RESULTS: The age of the patients was 66 +/- 13 (31-84 years). Thirty four (69%) patients had severe AS and 15 (31%) moderate AS. The Pearson's correlation coefficient between LVSWLI and AVA was 0.79 (p<0.04) and between LVSWLI and deltaP was 0.90 (p<0.03). The Spearman's correlation coefficient between LVSWLI and symptomatic status was 0.70 (rho = 0.70, p < 0.003). CONCLUSIONS: In patients with moderate and severe AS, the correlation between LVSWLI and deltaP is higher than correlation between LVSWLI and AVA. Moreover LVSWLI has a higher correlation with presence of symptoms than AVA.

Primum non nocere: lecciones del estudio SEAS

Reducción intensiva de lìpidos con simvastatina y ezetimibe en estenosis aórtica (Intensive lipids lowering with simvastatin and ezetimibe in aortic stenosis). Publicado en: N Engl J Med 2008; 359:1343-1356. Existe evidencia de que el colesterol juega un rol en el desarrollo y evolución de la estenosis aòrtica. En este estudio se quiso evaluar si la disminución intensa de los valores de colesterol tienen efecto en la progresion de esta enfermedad. Este fue en estudio aleatorizado, doble ciego controlado con placebo, donde los pacientes fueron distribuidos a recibir simvastatina 40 mg más ezetimibe 10 mg/día o placebo. La variable de desenlace primario fue el compuesto de eventos cardiovasculares mayores, reemplazo de válvula aórtica, infarto del miocardio no fatal, hospitalizaciones por angina inestable, insuficiencia cardíaca, cirugía cardíaca intervenciones percutáneas e ictus cerebral. Las variables de desenlaces secundarios fueron los eventos relacionados con la estenosis aòrtica y los eventos isquémicos cardiovasculares. La muestra estuvo constituida por 1.873 pacientes que fueron seguidos por 52 meses. El punto final primario ocurrió en 35% (333 pacientes) en el grupo simvastatina/ezetimibe versus 38,2% (355 pacientes) en el grupo placebo (HR: 0,96 IC 95% 0,83-1,2; P=0,59). El reemplazo de válvula aórtica tampoco presento diferencias entre los grupos, 28,3% en el grupo simvastatina/ezetimide versus 29,9% en el grupo placebo (P=0,97). Menos pacientes en el grupo de tratamiento activo presentaron eventos isquémicos cardiovasculares que en el grupo placebo (148 versus 187; HR 0,78 IC 95%: 0,63-097; P=0,02). La incidencia de cáncer fue mayor en el grupo simvastatina/ezetimibe 105 versus 70, P=0,01. La combinación de simvastatina/ezetimibe no reduce la variable de desenlace primaria compuesto en pacientes con estenosis aórtica ni los eventos relacionados a la válvula aórtica. Esta combinación tiene efecto positivo sobre la incidencia de ventos cardiovasculares.

Caracterización de la angiogénesis en la valvulitis reumática crónica como factor de progresión de las lesiones del aparato valvular mitral

La caracterización de la angiogénesis en la valvulopatía crónica reumática y su relación con la progresión de las lesiones del tejido valvular es novedosa en nuestro medio. El objetivo de este estudio es cuantificar la neovascularización y relacionarla con la progresión del proceso inflamatorio y de la remodelación colágena (fibrosis). Se analizaron 40 biopsias con valvulitis crónica reumática mitral, de pacientes con edades representativas de dos etapas evolutivas. El promedio de edades en el grupo A, fue de 31 ± 1,5 años y 49 ± 1,4 años en el grupo B. Las secciones histológicas fueron coloreadas con hematoxilina-eosina y tricrómico de Gomori, e inmunomarcadas con CD34. Macroscópicamente, las valvas de ambos grupos estaban engrosadas por fibrosis. En el grupo B, las lesiones fueron más severas, siendo la calcificación focal, su nota más importante (50,0 %). Histológicamente, en ambos grupos, se observó fibrosis, infiltrado inflamatorio sin presencia de nódulos de Aschoff. Los mayores grados de inflamación fueron observados en el grupo A.

En el grupo B, hubo calcificaciones en el 60 % vs. 5 % de los casos del grupo A. En cada caso, se contaron los neovasos con marcaje positivo para CD34. La densidad vascular fue calculada dividiendo el número total de vasos entre el área de la sección en mm2” (vasos/mm2). La densidad fue de 5,98 ±1,08 vasos/mm2, y 3,55 ± 0,76 (P< 0,001) vasos/mm2.en el grupo A, y en el grupo B, respectivamente. Se concluyó que la angiogénesis es constante en todas las fases de la valvulitis crónica reumática y que forma parte del cortejo de los elementos tisulares inflamatorios y reparativos, representando un potencial factor de progresión y de agravamiento de la remodelación colágena. Considerando que la angiogénesis presenta variantes morfológicas producidas por diferentes factores moduladores, es probable que estos puedan constituirse en blancos terapéuticos para inhibir este proceso y disminuir la cicatrización del aparato valvular mitral.

Characterisation of angiogenesis in chronic rheumatic valvulopathy and his relation with progression of the valvular injuries is novel in our country. The objective of this study is to quantify neovascularizacion and to relate it with progression of the inflammatory process and fibrosis. We analyzed 40 biopsies with chronic valvulitis rheumatic from patients with representative ages of two evolutionary stages. The average of ages in the Group A, was of 31 ± 1.5 years and in Group B, of 49,7 ± 1,4 years. The histology sections were collored with haematoxylineosin and tricromic of Gomori, and immune marked with CD34. Macroscopic valves of both groups was thickened by fibrosis, although in group B, the changes were more severe being focal calcification, its more important note (50.0 %). Histology cally in both groups, they were observed fibrosis, inflammatory infiltrate without presence of Aschoff.’nodules. The greater degrees of inflammation were observed in group A. The group B there were calcifications in 60 % of the cases versus 5 % of group A. In each case the positive immune neovessels were counted. The vascular density was calculated dividing the total number of vessels by the section’s area (vessels/mm2). The density was 5.98 ± 1.08 vessels/mm2, and 3.55 ± 0.76 (P< 0.001) in the groups A, and B, respectively. We conclude that angiogenesis is constant in all phases of the chronic rheumatic valvulitis and comprises all the courtship of the inflammatory and reparative tissue elements, representing a potential factor of progression of collagen remodelation. Considering that angiogenesis displays morphologic variants produced by different modulators factors, it is probable that they may become therapeutics targets to inhibit this process in order to diminish cicatrisation of the mitral valvular apparatus.

Tratamiento quirúrgico de la estenosis valvular aórtica con anillo aórtico pequeño / Surgical treatment of aortic stenosis in small aortic annulus

The purpose of this work is to demonstrate that the aortic enlargement procedures, first described for patients with small aortic annulus, are reproducible with excellent results. A retrospective revision of 72 cases in which an enlargement procedure was done, with consideration regarding the relationship between valve size and patient body surface area, in order to avoid prosthesis-patient mismatch, was done. We consider the immediate mortality of the group, differentiating the cardiac mortality, concluding with other authors that body surface areas between 1.3 and 1.7 m2 should receive aortic prosthesis larger than #23, which will eventually improve the late outcome of this population. We demonstrate that the aortic annular enlargement procedures can be safely done in our hospital, with a slight increase in mortality during the learning phase, but great benefit afterwards.

Chlamydia pneumoniae e Mycoplasma pneumoniae nos nódulos de calcificacão da estenose da valva aórtica / Chlamydia pneumoniae and Mycoplasma pneumoniae in calcified nodes of stenosed aortic valves

OBJETIVO: Investigar se chlamydia pneumoniae (CP) ou mycoplasma pneumoniae (MP) estão presentes na estenose da valva aórtica (EA). MÉTODOS: Imuno-histoquímica foi utilizada para identificar os antígenos de CP (Ag-CP), a hibridizacão in situ para identificar o DNA de MP, e microscopia eletrônica para avaliacão dos dois agentes, nos grupos: normal - 11 valvas normais de autópsia; aterosclerose - 10 valvas de pacientes com aterosclerose sistêmica de autópsia e sem EA; e EA - 14 espécimes cirúrgicos provenientes de pacientes com EA analisados em 3 sub-regiões: EA-preservada - regiões mais preservadas na periferia da valva; EA-fibrose - tecido fibrótico peri-calcificacão; e EA-calcificacão - nódulos calcificados. RESULTADOS: As medianas da fracão de área positiva para Ag-CP foram 0,09; 0,30; 0,18; 1,33; e 3,3 nos grupos acima descritos, respectivamente. A densidade de CP foi significativamente maior nos grupos aterosclerose e EA-calcificacão em relacão ao normal (p<0,05). Dentro do grupo EA, a quantidade de CP foi maior nas regiões de fibrose e calcificacão (p<0,05). As fracões de área positivas para MP-DNA (medianas) foram 0,12; 0,44; 0,07; 0,36; e 1,52 nos grupos acima descritos, respectivamente. A quantidade de MP-DNA foi maior na EA-calcificacão em relacão ao normal (p<0,05). Dentro do grupo EA, maior quantidade de MP-DNA foi encontrada nas regiões de calcificacão e fibrose (p<0,05). CONCLUSAO: Os nódulos de calcificacão da EA tinham maior concentracão de CP e MP sugerindo que essas bactérias possam estar associadas ao desenvolvimento de calcificacão e inflamacão, apontando novas semelhancas entre os processos de EA e aterosclerose, que podem ter mecanismos infecciosos envolvidos.

Estenosis aórtica valvular: estudio de 111 biopsias / Aortic valvular stenosis: study of 111 biosies

La estenosis aórtica valvular es la valvulopatía más frecuente debido al incremento vertiginoso de la población mundial mayor de 60 años de edad. En el Instituto Anatomopatológico de la Universidad Central de Venezuela, aunque la incidencia de estenosis aórtica valvular es baja en autopsia (0,64 por ciento), actualmente, la estenosis aórtica valvular encabeza la lista de las biopsias valvulares. Se analizaron los datos clínicos-patológicos de 111 biopsias de estenosis aórtica valvular durante dos años (2000-2001). El aspecto macroscópico constituyó el parámetro más importante para su clasificación en tres grupos: Grupo A formado por estenosis aórtica valvular bivalvas (63/111); Grupo B (43/111) de estenosis aórtica valvular trivalvulares degenerativas de tipo senil y postinflamatorias (7 casos de estenosis aórtica valvular reumáticas) y el Grupo C con 5 casos inclasificables. Las características morfológicas más importantes fueron los bloques valvulares cerrados los cuales permitieron identificar el número de válvulas sigmoides cuando no estaban deformados. Todas las válvulas mostraron fibrosis y calcificación (96,3 por ciento) con pocas diferencias histopatológicas entre los grupos A y B excepto las estenosis aórtica valvular congénita en las cuales predominaron los cambios degenerativos sin calcificación. Se hizo un análisis acerca de la patogenia de la estenosis aórtica valvular, considerando las malformaciones congénitas menores y mayores como la base de los cambios morfológicos estenóticos